刘淼1，栾佳1，何文1，于静2，吕晓东1

1.辽宁中医药大学，辽宁沈阳110847；2.辽宁中医药大学附属医院，辽宁沈阳110032

摘要：或然证一般列在主证之后，症状前标有明显的“或”字；类或然证也是疾病主证之外可能出现的病证，未列在主证之后，而是在方证后加减里体现，症状前无“或”字。这些病证与主证在病机上构成了一个相互关联的整体，也存在着内在的必然联系。主证作为疾病的特有症状，反映了疾病的主要病变原因并决定着方证治法的确立，或然证及类或然证反映了疾病发展演变过程中或疾病发展进退的某一阶段中可能出现的症状，决定着主方用药的加减化裁，体现了中医辨证论治的主要特点，同时也提示了辨证与辨病相结合的临床诊疗模式。从《伤寒论》七个或然证及类或然证可以看出，病有主证，证有主方，方有主药，药随证减，药随证加。同一症状在不同的方证中加减的药物有同有异；同一味药加在不同方证不同症状中有同有异；同一方证中加减同一味药寓意有同有异。仲景立方有是证而用是药，所谓“观其脉证，知犯何逆，随证治之”，对于每一个或然症状仲景都有其独到的用药经验，分析这些用药规律，对于更好地理解辨证论治的原则有着很现实的临床意义。

关键词：或然证；类或然证；《伤寒论》；张仲景

《伤寒论》是我国现存第一部理法方药完备，理论联系实际的临床著作，已成为后世医家组方用药的典范与临床处方用药的基础，被誉为“方书之祖”［1］。书中所载方证113首，其中有小柴胡汤、小青龙汤、真武汤、四逆散、通脉四逆汤五个具有或然证和枳实栀子豉汤、理中汤二个类或然证方证，并且条文后注有药物加减化裁及用法等。主证作为疾病的特有症状反映疾病的根本病机并决定主方的选择，或然证是疾病发展过程中可能出现的偶然症状，反映疾病的发展变化，并可以决定主方药物的加减［2］。一般列在主证之后，症状前标有明显的“或”字；类或然证也是疾病主证之外可能出现的病证，未列在主证之后，而是在方证后加减里体现，症状前无“或”字。这些病证与主证在病机上构成了一个相互关联的整体，也存在着内在的必然联系。主证作为疾病的特有症状，反映了疾病的主要病变原因并决定着方证治法的确立，或然证及类或然证反映了疾病发展演变过程中或疾病发展进退的某一阶段中可能出现的症状，决定着主方用药的加减化裁，体现了中医辨证论治的主要特点，同时也提示了辨证与辨病相结合的临床诊疗模式。

1 或然证方证证治

1.1小柴胡汤证 《伤寒论》第96条言：“伤寒五六日，中风，往来寒热，胸胁苦满，嘿嘿不欲饮食，心烦喜呕，或胸中烦而不呕，或渴。或腹中痛，或胁下痞硬，或心下悸，小便不利，或不渴，身有微热。或咳者，小柴胡汤主之。”“若胸中烦而不呕，去半夏、人参，加栝蒌实一枚；若渴者，去半夏，加人参，合前成四两半，栝蒌根四两；若腹中痛者，去黄芩，加芍药三两；若胁下痞硬，去大枣，加牡蛎四两;若心下悸，水便不利者，去黄芩，加茯苓四两；若不渴，外有微热者，去人参，加桂三两，温覆微汗愈;若咳者，去人参、大枣、生姜，加五味子半升、干姜二两。”［1］小柴胡汤证四大主证加上少阳病提纲证“口苦，咽干，脉弦”三证，以及七个或然证，虽症状较多，各不相同，但总的病机仍是邪犯少阳，胆火内郁，枢机不利，正邪分争。少阳位居半表半里，邪入少阳，即可由太阳自然转入，或失治误治内传;亦可由于外邪直犯少阳本经，然皆因少阳正气虚馁，邪气得以乘虚而入，所谓“邪之所凑，其气必虚”是也。故此少阳病势不定，变化多端，出现诸多证候，但其病位难越少阳范畴，治疗大法仍为和解少阳，调达枢机，方用小柴胡汤加减化裁，辨证应用。胸中烦而不呕，是邪气扰心、胃气尚和，故去甘壅之人参以免留邪；不呕则去半夏、加瓜蒌以清心除烦；如口渴是邪热伤津，故去温燥之半夏，加重人参用量以益气生津，并加用天花粉清热生津；腹中痛是土被木乘，脾络失和，故去黄芩之苦寒，加芍药于土中泻木，和络缓急以止痛；肋下痞硬，是邪气郁遏少阳较甚，去大枣之甘以免增填壅满，加牡蛎软坚散结，消滞除痞；心下悸、小便不利是三焦决渎失职，水饮内停，因水饮得冷则停，得淡则利，故去苦寒之黄芩，加茯苓以淡渗利湿；如不渴，外有微热，是太阳表邪未除，无里热伤津之象，则去人参之壅补，加桂枝解表于外；如咳者，属寒饮犯胃，肺胃合邪，气机上逆，故去人参、大枣甘温壅气及生姜辛散之品，加干姜温中化饮，五味于敛肺止咳。

1.2小青龙汤证 《伤寒论》第40条云：“伤寒表不解，心下有水气，干呕发热而咳，或渴，或利，或噎，或小便不利，少腹满，或喘者，小青龙汤主之。”“若渴者，去半夏，加栝蒌根三两;若微利者，去麻黄加荛花，如一鸡子大，熬令赤色。若噎者，去麻黄，加附子一枚。若小便不利，少腹满者，去麻黄加茯苓四两。若喘者，去麻黄，加杏仁半升，去皮尖。”［1］此条论述的是伤寒表实兼水饮内停证。本证病机关键是外有表寒，内有水饮，即高度概括为外寒内饮。根据水饮之邪变动不居的特性，可随三焦气机升降出入，故临床上可有诸多或然证，且或然证往往成为主要见证［3］，或壅于上，或积于中，或滞于下，各随其所之而为病，故小青龙汤证的或然证变化多样。壅于上，水寒射肺，肺气上逆则喘，而麻黄辛温走表，发汗力强，方中已有半夏、细辛、干姜辛温之品，恐过用辛温耗气伤血，故去麻黄，加降气宣肺平喘之杏仁；积于中，水饮停聚中焦，阻碍气机，气不化津则见渴，渴为外邪入里。饮停心下，化热伤津，去温燥的半夏，加瓜蒌根以清热生津［4］。《神农本草经》载天花粉味苦寒，主消渴、补虚、安中等［5］;水寒滞气，气机不畅，胃气上逆，胃中虚冷则见噎，噎去麻黄，加附子。麻黄辛散，发阳气，增胃冷，故去之；附子温能散寒，辛能破饮，故加之［6］。滞于下，水走肠间，清浊不分则见利；水寒滞气，膀胱气化不利，故见小便不利，少腹满。利者去麻黄，加荛花以泻水饮，破积聚；小便不利，少腹满者去麻黄，加茯苓四两，淡渗利湿，通利小便。

1.3真武汤证 《伤寒论》第316条言：“少阴病，二三日不已，至四五日，腹痛，小便不利，四肢沉重疼痛，自下利者，此为有水气，其人或咳，或小便利，或下利，或呕者，真武汤主之。”“若咳者加五味子半升、细辛、干姜各一两，若小便利者，去茯苓。若下利者，去芍药，加干姜二两。若呕者，去附子，加生姜，足前成半斤。”［1］此条论述的是少阴阳虚水泛证，少阴病，邪气渐深，肾阳日亏，阳虚寒盛，水气不化，泛溢为患。病机为肾阳亏虚，水气泛滥。水为阴寒之邪，易伤阳气，易阻气血，水渍四肢则四肢沉重疼痛，寒侵于腹则腹痛，犯于肾肾气不化则小便不利［7］。水饮之邪，随气机升降出入游动不居，上逆犯肺，肺气不利则为咳，加干姜、细辛温散水寒，五味子敛肺止咳，《神农本草经》载干姜味辛温，主咳逆上气、温中等，细辛味辛温，主咳逆等，五味子味酸温，主咳逆上气，益气等［5］；水气犯胃，胃气上逆则见呕，呕者去附子加重生姜用量温胃降逆；胃主司二便，肾阳亏虚，失于固摄则下利加重，不能制水则小便清长，下利甚者去芍药苦泄之性，加干姜增温阳之效，小便利者去渗利之性的茯苓。

1.4四逆散证 《伤寒论》第318条言：“少阴病，四逆，其人或咳，或悸，或小便不利，或腹中痛，或泄利下重者，四逆散主之。”“咳者，加五味子、干姜各五分，并主下利；悸者，加桂枝五分；小便不利者，加茯苓五分；腹中痛者，加附子一枚，炮令坼;泄利下重者，先以水五升，煮薤白三升，煮取三升，去滓，以散三方寸匕，内汤中，煮取一升半，分温再服。”［1］此为阳郁厥逆的证治。本证只提“四逆”主证，其他证皆是或然证，见“四逆”以为是少阴寒化证，阳虚不温四肢之四逆，其实不然，以方测证，可以看出本证的“四逆”是肝郁气滞，阳气内郁不达四肢而致。故诸多或然症的病机也破然而解，为阳气内郁，气机不畅所致。方用四逆散疏通气机，透达郁阳。如果阳虚体质由于外界诱因转化为阳虚的病理状态，则势必不能温化水饮，水邪变动不居，横窜三焦，而成“或咳，或悸，或小便不利，或腹中痛，或泄利下重”［8］。肺寒气逆则为咳，加干姜、五味子温肺敛气；心阳不足则为悸，加桂枝温通心阳；气化不行则小便不利，加茯苓淡渗利湿；阳虚中寒则腹中痛，加附子温阳止痛;中寒气滞则泄利下重，加薤白通阳行滞。

1.5通脉四逆汤证 《伤寒论》第317条言：“少阴病，下利清谷，里寒外热，手足厥逆，脉微欲绝，身反不恶寒，其人面色赤，或腹痛，或干呕，或咽痛，或利止，脉不出者，通脉四逆汤主之。”“面色赤者，加葱九茎；腹中痛者，去葱，加芍药二两；呕者，加生姜二两；咽痛者，去芍药，加桔梗一两；利止脉不出者，去桔梗，加人参二两。”［1］这条论述的是由阳气极虚的真寒和虚阳外浮的假热两组症状组合而成的少阴阴盛格阳证。病机为阴寒内盛，格阳于外，方用通脉四逆汤破阴回阳，通达内外。阴寒内盛，阳气衰微，虚阳被阴寒之气格拒于外，便形成了格阳之证［9］。由于阴阳格拒证势危重，复杂多变，除主证外，又有四个或然证，阴寒凝结，脾络不通则腹痛，加芍药缓急止痛；阴寒犯胃，寒邪上逆则干呕，加生姜温胃降逆；虚阳上浮，扰及咽部则咽痛，去芍药加桔梗利咽止痛；阳气欲绝，下利至甚，无物可下则利止脉不出，加人参大补气阴，以救阴竭。

2类或然证方证证治

2.1枳实栀子豉汤证 《伤寒论》第393条言：“大病瘥后，劳复者，枳实栀子豉汤主之。”“若有宿食者，内大黄如博碁子大五六枚。”［1］这条论述的是大病新瘥劳复的证治。此条未叙述症状，但用枳实栀子豉汤治疗，以方测证，应有“心中懊忄农、胸膈痞满，食少纳呆，舌苔薄黄略腻”等证，病机当属余热复聚，热郁胸膈，气机痞塞。该条主症后未见或然证，但从“若有宿食者”可判定“有食者”是枳实栀子豉汤证的类或然证，宿食停滞，脘腹疼痛，大便不通，加大黄以荡涤肠胃，泄下滞结，推陈出新。王子接《降雪园古方选注》云：“枳实栀子豉汤，微汉方，微下方也。大都瘥后必虚相兼，故汗之不欲其大汗，下之不欲其大下。栀豉上焦药也，复以枳实宣通中焦，再用清浆水空煮，减三升，以水性熟而沉，栀豉轻而清，不吐不下，必发于表，故覆之必有微汗。若欲微下，再加大黄围棋子大，佐枳实下泄，助熟水下沉，则栀豉从上泻下，三焦得畅，营卫得和，而劳复愈，故云微下［10］”。

2.2理中汤(丸)证 《伤寒论》第386条云：“霍乱，头痛，发热，身疼痛，热多欲饮水者，五苓散主之；寒多不用水者，理中丸主之。”“若脐上筑者，肾气动也，去术加桂四两。吐多者，去术，加生姜三两。下多者，还用术，悸者加茯苓二两。渴欲得水者，加术，足前成四两半;腹中，痛者，加人参，足前成四两半。寒者，加干姜，足前成四两半。腹满者，去术，加附子一枚。”［1］这条论述的是霍乱病表里寒热不同证候的辨治，条文中未见或然证，但理中丸方证后记载了随证加减之症状与药物，可以推断这八个症状可以作为理中汤(丸)证的类或然证。脐上悸动者是肾虚水气上冲之象，方中去白术之壅补，加桂枝以温肾降冲，通阳化气；吐多者是胃寒饮停而气逆，故去白术之补土壅塞，加生姜以温胃降逆止呕；下利严重者是脾气下陷，脾阳失运，故还需用白术健脾燥湿以止利；心下悸者是水邪凌心，可加茯苓淡渗利水，宁心安神；渴欲饮水者，乃脾不散精，水津不布，故重用白术健脾益气，以运水化津，自语与前言“不用水”非为自相矛盾，乃正可体现中阳虚不同程度与津液不足之关系，也着眼于与五苓散证的鉴别［11］；腹中痛者，是中气虚弱，故重用人参至四两半补益中气；里寒者，重用干姜温中祛寒;腹满者，因寒凝气滞，故去白术之壅塞，加附子以辛温通阳，散寒除满。

上述七个方证中五个或然证方证属六经辨证，在六经定位为太阳、少阳、少阴，两个类或然证方证出现在霍乱病篇和瘥后劳复病篇，属病后调理。从病因的角度看，小青龙汤证和真武汤证属水饮之邪致病；小柴胡汤证、四逆散证和枳实栀子豉汤证属气机郁滞所致；理中汤证和通脉四逆汤证以阳气虚衰为病理基础。用药情况，七个方证主方用药二十味，其中重复出现者炙甘草4次，芍药、干姜3次，半夏、柴胡、人参、白术、枳实、附子2次，其余未重复出现。加药18味，其中重复出现者干姜5次，茯苓4次，附子、人参、桂枝、五味子、生姜3次，天花粉、芍药2次，荛花、杏仁、瓜蒌、牡蛎、细辛、桔梗、薤白、大黄、葱为重复出现。减药10味，其中重复出现者麻黄4次，半夏、人参3次，黄芩、大枣、白术2次，生姜、茯苓、芍药、附子仅用1次。《伤寒论》七个方证或然证及类或然证共出现21个证候，其中“渴”“咳”“下利”“小便不利”“腹中痛”“悸”“腹满”“呕吐”等出现的次数较多［12-13］。

从《伤寒论》七个或然证及类或然证可以看出，病有主证，证有主方，方有主药，药随证减，药随证加，顾此笔者从三个方面作以探析。一是同一症状在不同的方证中加减的药物有同有异。同者，如“渴”在小青龙汤证和小柴胡汤证中均去半夏之温燥，加天花粉生津止渴；“咳”在小柴胡汤证、真武汤证和四逆散证中均加五味子、干姜温肺化痰止咳；“小便不利”在小青龙汤证、小柴胡汤证、四逆散证均加茯苓淡渗利湿，而“小便利”在真武汤证中则去茯苓；“腹中痛”在小柴胡汤证和通脉四逆汤证中加芍药缓急止痛；“悸”在小柴胡汤证和理中汤证中加茯苓宁心安神定悸；“呕”在真武汤证、通脉四逆汤证和理中汤证中加生姜温胃止呕，仲景在临证用药中凡见呕吐，首先考虑给予生姜止呕，因生姜性温味辛，长于发散，又能温胃散寒，和中降逆，素有“呕家圣药”之称［14］。异者，如“渴”在理中汤证中则加重白术用量以健脾益气，运水化津；“腹中痛”在理中汤证中加人参大补元气，以复中阳，在四逆散证中加附子温阳止痛。二是同一味药加在不同方证不同症状中有同有异。同者，茯苓在小青龙汤或然证“少腹满”与在小柴胡汤、四逆散或然证“小便不利”中均是淡渗利湿之功。而异者，茯苓在理中汤或然证“悸”中的功效是宁心安神；桂枝在四逆散“悸”中为温通心阳；在小柴胡汤“不渴，外有微热”中为解表散热；在理中汤“脐上筑者肾气动也”中为平冲降逆。三是同一方证中加减同一味药寓意有同有异。同者，小青龙汤证中“微利”“噎”“小便不利、少腹满”“喘”均减麻黄，因麻黄辛温微苦，峻汗解表，阳加于阴谓之汗，且汗血同源，气血互根互用，发汗必伤及气血阴阳，脏腑功能受损，反倒加重其水饮内停的病理机制，故减麻黄之辛温燥烈；异者，小青龙汤证中“渴”去半夏，也是去其辛温燥烈之性，避免耗伤津液，加重口渴。真武汤证中“咳”和“下利”均加干姜温阳散寒，前者温肺，后者温脾。《伤寒论》乃辨证论治之祖［15］，仲景立方有是证而用是药，所谓“观其脉证，知犯何逆，随证治之”，对于每一个或然症状仲景都有其独到的用药经验，分析这些用药规律，对于更好地理解辨证论治的原则有着很现实的临床意义［16］。

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基金项目:辽宁省高等学校科学研究一般项目基础研究(编号: L2014369)

作者简介:刘淼(1984-)，男，辽宁义县人，医学硕士，主治医师。

通信作者:吕晓东，E－mail: deanoftcm@126.com