梁启军1，2，唐晓玲3，熊墨年1，3，余炅3，熊林楷4，祝慧芳5
1.中国中医科学院，北京100700；2.江西中医药大学附属医院，江西南昌 330006；3.江西省中医药研究院，江西南昌 330046；4.江西省肿瘤医院，江西南昌330046；5.江西中医药大学，江西南昌330006
摘要：现在中医家认识到了“毒”的复杂性、特殊性。“浊毒”强调因浊生毒，毒的产生与内环境污浊有关；“伏毒”强调邪气久伏生毒，毒的产生要经历较长过程；毒一旦形成，易与痰、瘀等邪气交织，使其邪性更复杂。“癌毒”是毒邪之一，是促进肿瘤发生发展的特异性致病因子。气虚、邪伏、污浊、癌毒、怨毒、积损、瘀积、癌肿是肿瘤发生、发展过程中相对序贯性出现的病理特点，开始是局部、轻度的气虚、邪伏、污浊、癌毒、积损、瘀积，随后逐渐加重，并慢慢发展成全身性，癌肿形成只是整个病程的最后一个体现，是标，而其他六个都是本，只治疗积、瘤是治标，疗效肯定不佳，标本兼治才是肿瘤适宜的治疗思路，才有可能获得较好的疗效。“益气清毒”法益其损、升其清、降浊阴、宣其正，通过益气、祛邪、清毒、畅情志、散结消瘤、通络涤瘀等具体治疗思路治疗肿瘤，注意因势利导、给邪出路，具有攻补兼施，标本同治的特点。“益气清毒”法是一种包容性很强的中医治法，多用无毒药物，或少量佐配小毒药物，患者进服痛苦少、耐受好，可以单独治疗，也可以和其他西医治疗结合使用，为各种更好的治疗组合、优化留下空间。
关键词：肿瘤；“毒”；“癌毒”；“益气清毒”法
毒是一种常见病因，癌毒是毒邪一种，是特异性致癌因子。笔者再一次梳理对毒、癌毒的认识，并诠释“益气清毒”法治疗肿瘤的思路，与同行共享。
1“毒”
1.1 中医经典论“毒”“毒”首先是有害的东西，基本内涵是邪气范围，否则称不上毒；其次，肯定与邪气内涵和外延又有差异，否则没必要称之为毒。邪气首先是外来，其次才是内生。《黄帝内经》对毒已经有了基本内涵和外延界定，有以下几个方面：①剧烈的外邪或内生之邪。如《素问·生气通天论》曰：“故风者，百病之始也，清静则肉腠闭拒，虽有大风苛毒，弗之能害，此因时之序也。”点明毒是剧烈的外来之邪。又如“寒热燥湿，不同其化也。故少阳在泉，寒毒不生……阳明在泉，湿毒不生……太阳在泉，热毒不生……厥阴在泉，清毒不生……少阴在泉，寒毒不生……太阴在泉，燥毒不生……”这里的寒毒、湿毒、热毒、清毒、燥毒可能是外侵之邪，也可能是内生之邪，但邪性较剧，对机体产生了形质或功能损害。②药物的峻猛攻伐之性及偏性。如“能毒者以浓药，不胜毒者以薄药”；又如“有毒无毒，服有约乎?岐伯曰：病有久新，方有大小，有毒无毒，固宜常制矣。大毒治病，十去其六；常毒治病，十去其七；小毒治病，十去其八；无毒治病，十去其九……”这里毒就是药物的峻猛攻伐之性及偏性。③有毒药物的药物之毒。如“帝曰：妇人重身，毒之何如?岐伯曰：有故无殒，亦无殒也”；又如“其病生于内，其治宜毒药，故毒药者，亦从西方来”，西方为白虎，属金，“从西方来的毒药”之毒是代指矿物质药物的毒性与偏性。第二、第三点可以一句话概括：“经凡称毒药者，不独言乌、附、砒毒，是概指气味浓重峻利者为毒……”④一种病理状态。如《金匮要略·百合狐惑阴阳毒病脉证治》的描述是：“毒者，邪气蕴蓄不解之谓”。这里毒的定位就是一种正邪纠结的病理状态，与《黄帝内经》的前四种界定有明显不同。
1.2 现代医家论“毒” 因中医学本身发展的需要，及受现代医学病理生理的影响，现代中医家对毒的认识也在深入。常富业等[1-2]认为，广义的毒，是在一定病因诱发下机体出现相对剧烈病变而呈现功能破坏和形质受损病理状态，多为内毒，因邪气蕴结、转化而成；狭义的毒，是指一类特殊的致病因素，如糖毒、脂毒、食毒、虫毒，多为外毒。裴林等[3]结合多年临床经验，将浊毒并称，提出浊毒理论，认为浊毒致病有3个特点：①黏滞难解，易阻遏气机；②入血入络易伤气阴；③气血失调易瘀易积[3]。毛宇湘[4]的总结是，浊毒作为毒邪的一种，浊毒兼“浊”“毒”两性，胶固难解，其致病更加广泛、凶险、怪异、繁杂、缠绵难愈、变证多端，甚至转为重症坏病，具有易耗气伤血、入血入络；易阻碍气机、胶滞难解；易积成形、败坏脏腑(即恶疮癌肿)的特点；其主张化浊解毒要贯穿治疗的始终，通过通腑泄浊解毒、渗湿利浊解毒、达表透浊解毒等法导浊毒外出；通过健脾除湿解毒、芳香辟浊解毒、祛痰涤浊解毒、清热化浊解毒、活血化浊解毒、攻毒散浊解毒等法截断浊毒的生成。周仲瑛教授[5]基于“伏邪”及“苛毒”发病说，提出“伏毒”理论。他认为正气先虚、脏腑阴阳失调是伏毒形成前提，在此基础上，复加内外多种致病因子的侵袭而酿成；病位广泛，可涉及脏腑、经络、气血；既有隐伏、缠绵、暗耗等属阴的一面，又有暴戾、杂合、多变等属阳的一面；既涵盖外感之毒，如非典型肺炎、乙型肝炎、巨细胞病毒感染等感染性疾病，也包含内生之毒，如免疫性疾病、结缔组织病、肿瘤及某些遗传性疾病等内源性疾病。治疗应以祛毒护正、化解透托为原则。于俊生等[6]认为毒能生痰、生瘀，痰饮、瘀血蕴久亦可化毒，从而形成痰、瘀、毒交夹的病理状况，因此也增加了疾病的急骤性、缠绵性和疑难性。
总体上，现在中医家认识到了“毒”的复杂性、特殊性。“浊毒”强调因浊生毒，毒的产生与内环境污浊有关；“伏毒”强调邪气久伏生毒，毒的产生要经历较长过程；毒一旦形成，易与痰、瘀等邪气交织，使其邪性更复杂。
2“癌毒”
周仲瑛教授认为，“癌毒”属毒邪之一，是在内外多种因素作用下，人体脏腑功能失调基础上产生的一种对人体有明显伤害性的病邪，不同于风毒、寒毒、热毒、痰毒、瘀毒、湿毒等一般毒邪，癌毒是导致发生肿瘤的一种特异性致病因子，既是致病因素，也是病理产物。正气亏虚酿生癌毒是肿瘤的发病基础；癌毒内阻是本病的病机关键。癌细胞可能为癌毒的一种有形反应，但癌毒并不能等同于癌细胞或癌细胞形成的积块；致癌物质长期作用于机体可以诱导癌毒内生，但致癌物质本身并不是癌毒[7-8]。张金峰[9]认为恶性肿瘤的致病因素是癌毒，具有峻烈性、顽固性、相兼性等特点，并将癌毒定义为“已经形成和不断新生的癌细胞或以癌细胞为主体形成的积块”。陈尧等[10]认为，肿瘤形成是“癌毒”浸润脏腑的过程；癌毒分内因癌毒，可以包括饮食、情志、年龄、体质、基因缺陷、原癌基因的激活、激素水平紊乱等；外因癌毒，包括外感六淫、各种理化致癌因素、病毒等；不内外因癌毒，包括了其他因素。癌毒致病具有潜匿或活跃的两面性。杨帆等[11]认为癌毒有阴阳两个方面，阳的一面是邪气化毒、邪毒互结；阴的一面是结瘀留滞、气血不畅。周宜强等[12]认为，癌由毒生、毒聚成瘤，防治恶性肿瘤必须重视毒邪致病的主要病因，采用攻毒、排毒、解毒之法。黄学武等[13]总结治疗癌毒须从两个方面入手：①杜绝生毒之源，通过理气、活血、化痰、燥湿等法畅通气血津液系统，通过调节脏腑功能及其相互关系，防治癌毒的产生和蓄积；②通过以毒攻毒、清热解毒、温阳散毒、养正除积等法清除已生之毒。章永红等[14]认为，攻癌毒治法主要适用于有实体瘤存在，或有转移灶存在，或有转移复发倾向等有癌毒存在的患者，具体的治法有以毒攻毒、解毒攻毒、化瘀攻毒、化痰攻毒、扶正攻毒等。田同德等[15]认为癌毒治疗应以温阳化痰、活血、清热解毒为治疗原则。
基本形成共识的是，“癌毒”是毒邪之一，是促进肿瘤发生发展的特异性致病因子。存在争议的是，有人认为癌细胞本身不属于癌毒，有人认为属于癌毒。需要继续深入研究的是，癌毒到底是什么，通过什么症状、体征、指标可以判断癌毒出现了、增多了、减少了、消失了。
3“癌毒”与癌症
3.1 熊墨年教授的“癌毒”观 基于长期临床与研究，熊墨年教授对“癌毒”、恶性肿瘤发病形成一套系统的学术观点，并原创“益气清毒”法治疗恶性肿瘤。熊墨年教授认为，中医、西医对于肿瘤的发病认识应该是一致的。从西医角度看，癌毒的诱发之邪包括：①特定的致癌物质，如苯芘汀、亚硝酸盐、紫外线、石棉、放射线；②特定的六淫之邪，如EP病毒、乙肝病毒、黄曲霉素；③免疫力下降。癌毒的主要内涵应该包括：①各种促癌与抑癌因子失衡的一种斗争状态及其微环境；②各种致病灶细胞渐趋癌变炎症因子、细胞因子及细胞等。因此，熊墨年教授认为，癌毒是外感六淫之邪、大气污染或病毒与内伤情志、饮食、郁结相结合，导致脏腑功能失调，升降失常，枢机不利，积生痰湿瘀浊，蕴结脏腑经膜腔隙之间，形成“毒潭”。毒积日久，不断生发，流窜脏腑经络，乘虚投隙，留聚不散，致生肿瘤。
癌毒有以下六个特性：①癌毒来源于致癌物质、外感六淫或内生五邪诱发或蕴育，但比它们毒性强；②癌毒产生的病机是正气无力或无法顺利祛邪外出，是正邪斗争、交织不解的一种病理状态；③癌毒于“毒潭”中蕴生，弥漫其中，是一种气状之毒，是内环境不清洁的一种状态；④癌毒不是单一成分，是多种邪气混杂、冲撞、胶结而孽生，是一种杂合邪气；⑤癌细胞是机体反复清除癌毒、抵抗癌毒损伤却未达目的一种正邪胶着和劳损结果；⑥癌肿是机体吸收癌毒的一种被动选择，癌细胞、癌肿是机体化解癌毒孽生环境的一种生理、病理性超越；癌肿产生于癌毒滋养，内含癌毒，可以释放癌毒。
3.2 熊墨年教授的癌症发病观 癌毒非一日孽生，肿瘤非短期形成，熊教授认为癌症发病一般路径如下：①气虚，《黄帝内经》认为：“邪之所凑，其气必虚”；肿瘤发生的起点是正虚，正虚导致邪气得以入侵，正虚导致无力祛邪外出，正虚以气虚为主，一是任何虚均从气虚开始，即使有血虚、阴虚、阳虚、津液虚，也都伴随气虚，二是阴、阳、精、津液均为气组成，气虚是肿瘤形成过程中第一个过程特性。②邪伏，肿瘤患者最初侵入的邪气是局限、伏藏在人体脏腑、经络某处悄悄侵害人体，而不是一开始就骤然，这就是很多肿瘤患者被确诊之前身体常常表现“很健康”的原因，其实不是没病，是病潜伏起来悄悄发展，这就是“邪伏”；另外，很多癌前慢性病状态，也叫伏，如慢性肝炎、慢性胃炎、慢性宫颈炎等。肿瘤发生之前邪伏是一个重要特征。③腐浊，最初侵入的邪气是局限、伏藏在某脏腑、经络中的某处或大或小的罅隙，这些罅隙既是脏腑、组织和经络活动的空间和气血运行的通道，也是吸收和回收脏腑、组织产生的废物渠道，但也是藏污纳垢容易形成之所；当热、湿、痰、瘀等邪气积聚其中而不得祛除，就会形成类似自然中腐烂沼泽的人体“腐沼”，腐浊之气弥漫其间，“腐浊”是肿瘤形成的第三个过程性特点。④癌毒，这种污浊之邪是多种邪气混合之邪，局限于腐沼之内，必定互相冲击、杂合，日久孽生出特异性的致癌物质———癌毒，癌毒是肿瘤形成的第三个过程性特点，也是促进肿瘤发生的关键特点。⑤怨毒，心理、情绪因素在肿瘤的发生过程中常常扮演重要角色，癌毒仍是“气态邪气”，豁达、宽恕、积极、乐观、助人为乐等正面情绪可以提高免疫力，其对癌毒，如阳光于雾霾，可以消散癌毒，阻断癌毒促瘤发生，而负面情绪，包括内在焦虑、怨恨、嫉妒、情感纠结等，都会损害免疫力，加速癌毒促瘤生成，这种负面情绪其实是情志之毒，称之为“怨毒”，是肿瘤形成的第五个过程性特点。⑥积损，各种邪气持续侵袭脏腑、组织，脏腑组织受损，日积月累，所以积损是肿瘤形成的第六个过程性特点。⑦瘀积，各种邪气积聚腐沼之中，不得畅通而出，加之气血津液脏腑组织受损，邪气慢慢就会瘀积于病灶之内，瘀积是肿瘤形成的第六个过程性特点。瘀既是病理性特点，也是一种生理性自我保护手段。⑧癌肿，最后在癌毒结合各种邪气的共同促进下，各种邪气交织成积，癌肿形成了，“癌肿”是肿瘤最后一个过程性特点，最直观也最表象。
气虚、邪伏、污浊、癌毒、怨毒、积损、瘀积、癌肿是肿瘤发生、发展过程中相对序贯性出现的病理特点，开始是局部、轻度的气虚、邪伏、污浊、癌毒、积损、瘀积，随后逐渐加重，并慢慢发展成全身性，癌肿形成只是整个病程的最后一个体现，是标，而其他六个都是本，只治疗积、瘤是治标，疗效肯定不佳，标本兼治才是肿瘤适宜的治疗思路，才有可能获得较好的疗效。
放疗、化疗针对肿瘤细胞，只能解决部分积的问题，对于解决气虚、邪伏、污浊、癌毒、怨毒、积损、瘀积无帮助，属于治标，且伤正气，所以大多数远期疗效不佳；在肿瘤早期只有孤立病灶，手术若彻底清除了病灶，就是彻底清除局部“邪伏、污浊、癌毒、积损、瘀积、癌肿”，解决了绝大部分问题，所以早期手术效果最好，但中期、后期，手术什么问题都解决不了；分子靶向治疗只是针对癌毒中的某个因素进行阻断，治标都谈不上，且被阻断的促癌能量会转移，通过其他路径继续促癌生长，所以靶向治疗不良反应多、容易耐药，单独治疗注定疗效差；免疫治疗主要是提高正气，解决虚的问题，作用单一，疗效有待提高作用；其他西医治疗均在研究、探索阶段。中医可以解决气虚、邪伏、污浊、癌毒、怨毒、积损、瘀积，这是治本，但靶向性不强，可以和手术、放疗、化疗、分子靶向结合，标本兼治，提高疗效。
4 “益气清毒”法
4.1 益气 气虚分显性虚与隐性虚。显性气虚部分是短期内正气耗损或邪气骤侵暴损正气所致，部分是长期积损所致，气虚症状多明显，如主观可有感觉的气短、倦怠、乏力、昏晕、心慌、恐慌及客观可见、可触气短，不思言语，语言低怯，失眠等；客观可见面色白，面色萎黄，舌质淡，脉软，脉细等，这种虚容易诊出。隐性气虚常见于免疫力低下，即抵抗力下降，常表现为经常感冒，体内有长期感染性疾病，如慢性咽炎，肝炎，胃炎，肠炎，中耳炎，盆腔炎，妇科炎症，肾盂肾炎等，或亚健康状态，没有明显的上述显性虚可见症状，多为慢性积损所致；主要是隐蔽性机能不足，机体未显现明显虚象，但此时机体往往经历长期代偿性调节，处在阴阳的亚平衡状态，或某一脏腑的亚平衡状态，整个人体或某个脏腑已积满微小虚损，但本人感觉尚好或尚能支持，医生诊察时也不容易察觉。气虚使机体抗病力下降，是恶性肿瘤发生、发展的主要内因。部分肿瘤患者表现为显性虚损，更大部分患者是隐性虚损，气虚贯穿恶性肿瘤发生之前及始终，益气应该贯穿肿瘤治疗始终。
益气不仅仅是单纯的补气，包括四个方面：①益其损：虚什么就补什么，主要是补气；②升其清:主要是顺应脾气升清功能，促进机体清气正常上升、布散；③降浊阴：主要是顺应胃降功能，促进机体浊阴正常下降，滋养下焦脏腑；④宣其正：促使机体气血阴阳畅通运行，平衡五脏六腑，使其各得其份。第一项是单纯的补益，是传统的补益，后三项是激发五脏六腑、经络正气，属于调畅、健旺范围，合起来才是“益气清毒”之“益气”的全部内涵。脾胃是后天之本，主清、降浊，所以益气要从脾胃入手。益气的基本方是四君子汤，但随证变通，可随证选用党参、人参、红参、太子参、西洋参等，此外，还可酌加黄芪、灵芝，提高免疫力。辨证选药加减如下：气阴虚－用北沙参、西洋参；阳虚有寒－用红参；平补－用党参、太子参；湿重－用苍术；脾虚－用炒白术；伴燥热便秘－生白术。淡渗用茯苓，利湿提高免疫力用猪苓。选用升麻、葛根、柴胡等升清，牛膝、枳壳、槟榔、芦根、沉香、玄参等促进浊阴下降，鸡血藤、当归、香附、络石藤、通草等促进气血阴阳畅通，根据五脏六腑特性用药，使其功能得以正常行使，诸法协用，促进正气得复、得布。
4.2 祛邪，清毒 癌毒的孽生是以包括特异致癌物在内的六淫之邪、内生毒邪在体内伏藏、传化，所以清毒的第一步是祛除孽生癌毒的母体之邪，即祛除致癌物、六淫之邪、内生毒邪，然后是重点清除癌毒。清毒的基础用药是半枝莲、白花蛇舌草，再根据恶性肿瘤的不同部位配伍不同清毒药。鼻咽癌：石上柏、鹅不食、山豆根、辛夷花；喉癌：山豆根、板蓝根、肿节风；肺癌：肿节风、金荞麦、龙葵、山海螺；乳腺癌：肿节风、金荞麦、夏枯草、露蜂房；肝癌：莪术、垂盆草、蜀羊泉、鳖甲、八月札、重楼；胃癌：藤梨根、冬凌草、菝葜、石见穿；肠癌：地榆、藤梨根、土茯苓、败酱草、蛇莓；宫颈癌：土茯苓、黄柏、薏苡仁；甲状腺癌：黄药子、猫爪草。另外，因孽生源起之邪不同或所在局部微环境不同，癌毒亦有偏热、偏寒、偏瘀等不同偏性，偏热者，予蒲公英、金银花解热毒；偏浊者，予藿香、佩兰、石菖蒲化浊；偏寒者，予附片、紫苏、荆芥祛寒毒；偏瘀者，予石见穿、肿节风散瘀毒等。一般不用或少用大毒药物，如雷公藤、斑蝥、藤黄等，这类药物风险大，疗效不肯定；山豆根、山慈菇、露蜂房有小
毒，可少量使用。
4.3 因势利导，引邪外出 因势利导、引邪外出一向是中医治疗重要思想，畅通邪出路径，也是提高清癌毒重要一环。如呼吸系统肿瘤，可以选用升麻、桔梗、金荞麦、麻黄、蒲公英促使癌毒从上而去；消化系统肿瘤可以选用茯苓、猪苓、枳实、大黄、火麻仁、槟榔等引毒下泄；泌尿系统肿瘤可以选用车前子、泽泻、萆薢等引毒下行；血液系统疾病可以选用金银花、薄荷、菝葜、葛根透毒外出；用温药也可以散寒湿之毒，如少量附子、干姜、吴茱萸等；用通络药可以透散瘀积之毒，如鸡血藤、络石藤、地龙、全蝎等；用解表宣肺之药可以从表、从肺散邪祛毒，如麻黄。总之，使邪出路畅通，可以提高疗效。
4.4 畅情志，消怨毒 癌症患者多伴抑郁、烦躁、悲愤等“怨毒”，影响机体免疫功能，影响药物疗效。除了使用合欢花、合欢皮、石菖蒲、远志、柏子仁等畅达情志药物，更多是通过各种医生或家属心理疏导及自娱行为，使患者散去心灵雾霾，重拾精神愉悦，如此患者的免疫功能与脏腑潜能就会被激发出来，有利于抗病、抗肿瘤。自娱行为最重要，包括自我开导、自我养生保健、旅游、愉快的聊天等，有助于重构生活信心，提高治疗效果。
4.5 软坚散结，通络涤瘀 恶性肿瘤宏观上是癥瘕积聚，是质地坚硬的块状疾病，而软坚散结就是治疗痰浊瘀血等结聚而形成结块诸证的治法，有使结块由硬变软逐渐消散的作用，可以选用。但是瘤体及肿瘤细胞中包藏癌毒，癌细胞和癌毒是从邪气、正气交织斗争的腐沼中孽生，根植其中，具备正邪混杂的本性及正邪通吃的恶性增长趋势，可以通过吸收其他普通邪气及人体正气来壮大自己。过多的扶正只能让肿块获得更多的正气营养支持，促进肿块的生长；单纯的活血化瘀同样也仅仅只是让肿瘤组织获得更多的正邪双方的资助，在治疗时这些情况皆应避免。在确保普通外感六淫、内生五邪及癌毒得到饱和清除治疗的情况下，辅以软坚散结、通络涤瘀法可使深藏恶性肿块组织的癌毒及其他邪气逐步透出，并被及时清除，这样便可做到祛邪而又不助恶性肿瘤进一步生长，使得腐沼之邪得以清除，复其沼清，斩断恶性肿瘤发生、发展之源。软坚散结常用中药是肿节风、浙贝母、石见穿、海藻、昆布、莪术、王不留行、鳖甲、穿山甲、生牡蛎、夏枯草等；通络药涤瘀药常选王不留行、丝瓜络、鸡血藤、地龙、全蝎等。
5 小结
“益气清毒”法是一种包容性很强的中医治法，多用无毒药物，或少量佐配小毒药物，患者耐受较好，可以单独治疗，也可以和其他西医治疗结合使用，为各种更好的治疗组合、优化留下空间。
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基金项目:江西省卫生厅中医药科研基金一般项目(编号:2014A019) ;熊墨年全国名老中医药专家传承工作室建设项目(编号:国中医药人教发［2013］47号) ;恶性肿瘤益气清毒重点研究室建设项目(编号:国中医药函［2009］95)
作者简介:梁启军( 1969－)，男，江苏宿迁人，医学博士，主任医师。
通信作者:熊墨年，E－mail: nian69966@163.com
